담 당	팀 장

주 민 번 호 대 조 필

■ 창원시 시립장사시설 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2025. 12. 31.>
봉안시설 등	[ ] 사용신고서
[ ] 사용기간 연장신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일
사망자	연고 여부 [ ] 연고 [ ] 무연고
성명	생년월일(성별) (남/여)
주소
사망일자	사망장소	사망원인
신고인 (신청인) ※사용자 (관리자)가 작성합니다	성명	생년월일(성별) (남/여)
주소
전화번호	사망자와의 관계
사용시설	[ ] 봉안시설(세부시설명: ) [ ] 유택동산[※합동 유골 처리장에 산골(散骨)되므로 유골을 되찾을 수 없습니다]
사용기간 (봉안시설만 해당)	20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일 ( 년간)
사용 시 유의 및 확인사항 (봉안시설만 해당)	본인은 「창원시 시립장사시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제22조제2항에 따라 사용기간이 지나거나 같은 조례 제22조제3항에 따라 사용권 소멸 후 3개월간 유골 인도 신청 등의 조치가 없는 경우 절차에 따라 유골을 산골하여도 이의가 없음을 확인합니다.
년 월 일
신고인(신청인)	(서명 또는 인)
「창원시 시립장사시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제5조 및 제9조와 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 봉안시설 등 사용신고(사용기간 연장신청)합니다.
년 월 일
신고인(신청인)	(서명 또는 인)
창원시설공단 이사장	귀하
신고인 (신청인) 제출서류	1. 주민등록표초본 1부 2. 화장증명서 1부
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]